Najtaniej jest wyrwać.

2026-08-28 · 20 min czytania

Dane pacjenta, personelu oraz placówek zostały zanonimizowane. Tekst ma charakter informacyjny i analityczny.

Ta sprawa nie zaczyna się od sali operacyjnej, dramatycznego błędu technicznego ani egzotycznej procedury medycznej. Zaczyna się od bólu, stanu zapalnego i od rozmowy, w której jedno słowo, „konieczne”, mogło zamknąć pacjentowi usta. Pacjent nie przyszedł po konflikt. Przyszedł po pomoc. Chciał opanować infekcję, ale nie chciał utracić zęba, jeżeli istniała realna, mniej radykalna droga leczenia. Właśnie dlatego ta historia jest ważna nie tylko stomatologicznie, ale przede wszystkim prawnie. Pokazuje, jak cienka bywa granica między rekomendacją lekarską a presją, między odmową leczenia, a odmową jednej procedury, między dokumentacją medyczną a narracją, która może później przesądzić o sposobie oceniania pacjenta.

Prawo medyczne zaczyna się od rozmowy.

W modelu współczesnej medycyny pacjent nie jest biernym adresatem decyzji. Jest uczestnikiem procesu terapeutycznego, a jego zgoda nie powinna być traktowana jak podpis potrzebny do zamknięcia dokumentacji. Zgoda ma sens tylko wtedy, gdy poprzedza ją przystępna, rzetelna i pełna informacja. Nie chodzi przy tym o zasypanie pacjenta łaciną, skrótami i opisem procedur, których nie jest w stanie zrozumieć. Chodzi o wyjaśnienie, jaki jest stan zdrowia, co rozpoznano, jakie są możliwe metody leczenia, jakie ryzyko niesie każda z nich i co może się stać, jeżeli pacjent wybierze inaczej niż rekomenduje lekarz.

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przyznaje pacjentowi prawo do informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. To nie jest ozdobny przepis, tylko fundament legalnej zgody. W praktyce oznacza to, że pacjent nie powinien słyszeć jedynie: „trzeba usunąć”. Powinien usłyszeć również: dlaczego, jakie są konsekwencje, czy istnieje alternatywa, czy alternatywa jest medycznie dopuszczalna, a jeżeli nie jest, z jakiego powodu.

Od SOR’u do SOR’u. Jeden pacjent, trzy placówki, coraz więcej pytań.

Według opisu sprawy pacjent, 24 lata, w ciągu jednego dnia trafił do trzech różnych placówek z problemem zapalnym w obrębie jamy ustnej i okolicy podżuchwowej. W przypadku dwóch placówek istnieje dokumentacja medyczna. W przypadku pierwszej, według relacji pacjenta oraz świadka, nie powstał dokument, który pozwalałby dzisiaj odtworzyć, kto pacjenta oceniał, czy w ogóle go zbadano i na jakiej podstawie zdecydowano o odesłaniu go gdzie indziej. To pierwsze pęknięcie w tej historii. Pacjent zaczyna szukać pomocy, ale już na starcie wypada z systemu dokumentacyjnego.

W drugiej placówce wykonano konsultację specjalistyczną. W dokumentacji opisano objawy, których trudno nie traktować poważnie: ból po stronie lewej, stan po leczeniu kanałowym zęba, ból przy przełykaniu, wypływ treści ropnej z okolicy zęba oraz obrzęk okolicy podżuchwowej. Zalecono pilną konsultację chirurga szczękowo-twarzowego tego samego dnia. W trzeciej placówce wykonano badanie USG, w którym opisano niewielki zbiornik podokostnowy, poniżej zęba, o wymiarach około 5 na 13 na 14 milimetrów. Tam też pojawił się najbardziej sporny element sprawy: przedstawienie ekstrakcji zęba przyczynowego jako koniecznej.

Oś sprawy jest prosta, ale prawnie bardzo ważna: pacjent nie odmawiał pomocy medycznej. Pacjent nie zgadzał się na usunięcie zęba i chciał leczenia zachowawczego.

SOR nr 1: gdy brak dokumentacji nie oznacza braku problemu.

Według relacji pacjenta i obecnego przy nim świadka w pierwszej placówce nie doszło do pełnej oceny lekarskiej. Pacjentowi nie udzielono żadnego świadczenia zdrowotnego, nie przeprowadzono badania lekarskiego i nie pozostawiono dokumentacji, która pozwalałaby dzisiaj przeanalizować przebieg kontaktu. Z relacji wynika, że usłyszał słowa: „dziś laryngolog nie przyjmuje, proszę jechać gdzie indziej”, po czym został odesłany za drzwi SOR-u. W języku pacjenta to nie jest drobna niedogodność organizacyjna. To moment, w którym człowiek z rozwijającą się infekcją zostaje pozostawiony sam sobie, bez rozpoznania, bez zabezpieczenia, bez zaleceń i bez śladu medycznego.

Prawo nie wymaga, aby każdy pacjent zgłaszający się do placówki został hospitalizowany. Nie wymaga też, aby każdy ból zęba kończył się przyjęciem na oddział. Wymaga jednak, aby pacjent potrzebujący oceny medycznej nie został potraktowany jak problem administracyjny. Art. 15 ustawy o działalności leczniczej stanowi, że podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Art. 7 ustawy o prawach pacjenta wzmacnia ten standard z perspektywy uprawnienia pacjenta.

Oczywiście ocena, czy zachodzi stan wymagający natychmiastowego świadczenia, jest oceną medyczną. Ale właśnie dlatego powinna zostać dokonana i udokumentowana. Bez dokumentacji nie wiadomo, czy pacjent był rzeczywiście bezpieczny, czy tylko nie został formalnie uznany za pacjenta. To różnica zasadnicza. Brak wpisu nie kasuje zdarzenia. Brak wpisu jedynie utrudnia późniejsze wykazanie, co naprawdę się wydarzyło.

W takiej sytuacji pacjent mógł rozważyć wezwanie Policji, nie po to, aby funkcjonariusze zastępowali lekarza w ocenie medycznej, ale po to, aby zabezpieczyć fakt odmowy realnej pomocy i przebieg zdarzenia. W skrajnych przypadkach, gdy osoba znajduje się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, znaczenie może mieć także art. 162 Kodeksu karnego dotyczący nieudzielenia pomocy. Nie każda odmowa organizacyjna będzie sprawą karną. Jednak odesłanie pacjenta z objawami, które kilka godzin później zostają opisane jako wymagające pilnej konsultacji, powinno uruchamiać poważne pytania, a nie wzruszenie ramion.

SOR nr 2: dokumentacja potwierdza, że to nie był „zwykły ból zęba”.

Druga placówka ma w tej historii znaczenie porządkujące. To tam pacjent został zbadany i to tam powstała dokumentacja, która pozwala bardziej konkretnie uchwycić stan kliniczny. Wskazano ból okolicy szyi po stronie lewej, stan po leczeniu kanałowym zęba, ból przy przełykaniu, brak duszności, brak gorączki, wypływ treści ropnej z okolicy zęba oraz niewielki obrzęk okolicy podżuchwowej. Odnotowano, że pacjent nie wymagał w tamtym momencie hospitalizacji na oddziale otolaryngologicznym, ale wymagał pilnej konsultacji chirurga szczękowo-twarzowego tego samego dnia.

Ten fragment jest ważny z dwóch powodów. Po pierwsze, obiektywizuje problem. Pacjent nie przyszedł z samym subiektywnym lękiem albo dyskomfortem. Istniały objawy infekcji, w tym ropna treść i obrzęk. Po drugie, dokumentacja rozróżnia pilność od natychmiastowego zagrożenia życia. Brak duszności i gorączki może mieć znaczenie przy ocenie, czy pacjent miał przestrzeń do podjęcia świadomej decyzji i poszukiwania mniej radykalnej metody leczenia. To nie odbiera sprawie powagi. Pokazuje raczej, że sprawa wymagała specjalistycznej oceny, a nie automatycznego uproszczenia.

Dokumentacja z drugiej placówki pokazuje też, jak powinna wyglądać minimalna ścieżka medyczna pacjenta. Wywiad, badanie, opis objawów, rozpoznanie, zalecenia i skierowanie dalej. To nie jest biurokracja dla biurokracji. W razie późniejszego sporu dokumentacja odpowiada na pytanie, co było wiadomo w konkretnej godzinie. W sprawach infekcyjnych dynamika objawów ma znaczenie fundamentalne. Pacjent może rano nie wymagać hospitalizacji, a po kilku godzinach wymagać bardziej zdecydowanego postępowania.

SOR nr 3: słowo „konieczne” i decyzja, której nie da się cofnąć.

W trzeciej placówce wykonano dalszą diagnostykę, w tym USG. W dokumentacji zapisano, że pacjentowi wyjaśniono możliwości lecznicze oraz że konieczne jest usunięcie zęba przyczynowego, czyli dolnej szóstki, wraz z nacięciem i drenażem zbiornika ropnego od zewnętrznej strony żuchwy. Jednocześnie odnotowano, że pacjent nie wyraża zgody na zaproponowane leczenie ani na przyjęcie do szpitala, ponieważ chce leczyć ząb zachowawczo. Ten zapis jest osią całej sprawy. Nie mówi, że pacjent odmawiał medycyny. Mówi, że odmawiał konkretnej, nieodwracalnej procedury.

Ekstrakcja zęba nie jest czynnością neutralną. Po usunięciu dolnej szóstki pacjent nie wraca do punktu wyjścia. Traci ważny ząb trzonowy odpowiedzialny za żucie i utrzymanie prawidłowego zwarcia. Gdy w łuku pojawia się luka, górna szóstka może zacząć wysuwać się w dół w pustą przestrzeń, a zęby sąsiednie mogą pochylać się w kierunku braku. Z czasem może dojść do zaburzeń zgryzu, zalegania jedzenia, próchnicy, problemów z dziąsłami i zaniku kości. Aby zatrzymać ten proces, najczęściej trzeba odbudować brak, na przykład implantem z koroną, mostem protetycznym albo protezą częściową. W praktyce często oznacza to leczenie prywatne, kosztowne i rozciągnięte w czasie.

Dlatego słowo „konieczne” ma w tej sprawie szczególny ciężar. W języku lekarza może oznaczać najbardziej uzasadnione postępowanie w danych warunkach. W języku dokumentacji może być skrótem dla rekomendacji klinicznej. W języku pacjenta brzmi jednak jak zamknięcie wszystkich drzwi. Pacjent może usłyszeć: albo usuwamy ząb, albo odmawia pan leczenia. Jeżeli taki komunikat nie zostanie uzupełniony o wyjaśnienie alternatyw, ryzyk i rokowań, może realnie ograniczać autonomię pacjenta.

Odmowa ekstrakcji to nie odmowa leczenia.

Najważniejsze rozróżnienie brzmi: odmowa usunięcia zęba nie jest automatycznie odmową leczenia. Pacjent może zgodzić się na diagnostykę, antybiotykoterapię, kontrolę, konsultację, drenaż albo inne działania, a jednocześnie odmówić ekstrakcji. W prawie medycznym zgoda dotyczy określonego świadczenia zdrowotnego. Pacjent nie wyraża zgody abstrakcyjnie na „wszystko, co lekarz uzna za słuszne”. Zgoda i odmowa muszą mieć swój przedmiot. Jeżeli pacjent nie chce jednego elementu leczenia, dokumentacja powinna odzwierciedlać właśnie ten zakres odmowy.

Art. 16 ustawy o prawach pacjenta przyznaje pacjentowi prawo do wyrażenia zgody na określone świadczenia zdrowotne albo odmowy takiej zgody. Art. 32 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty również buduje zasadę zgody pacjenta. Z tego wynika bardzo praktyczny wniosek: pacjent może powiedzieć „nie” wobec jednej procedury, nie stając się przez to osobą odmawiającą wszelkiej pomocy. W tej sprawie dokumentacja sama wskazuje, że pacjent chciał leczyć ząb zachowawczo. To zapis korzystny dla prawidłowej analizy, bo pozwala uniknąć narracji, jakoby pacjent po prostu odmówił leczenia.

Precyzja jest ważna dla obu stron. Pacjentowi pozwala zachować godność i sprawczość. Lekarzowi pozwala wykazać, że wyjaśnił ryzyko i nie zaniechał pomocy. Jeżeli pacjent odmawia ekstrakcji, ale zgadza się na inne postępowanie, należy opisać, czego odmówił, na co był gotów się zgodzić, jakie ryzyka omówiono, jakie alternatywy przedstawiono i jakie zalecono dalsze działania. Krótka formuła „pacjent nie wyraża zgody na leczenie” może być wygodna, ale w sprawach spornych bywa zbyt szeroka i zbyt krzywdząca.

Tomografia, hospitalizacja i „100 procent” usunięcia zęba.

Szczególnej analizy wymaga stwierdzenie lekarza: „Jak Pan chce, to damy skierowanie na tomografię, zrobimy i zobaczymy fizycznie, gdzie to jest, ale im większa szansa na przyjęcie do nas, to wtedy na 100% ten ząb jest do usunięcia”. Dla pacjenta taki komunikat jest niejasny, bo łączy kilka różnych kwestii w jedno zdanie: diagnostykę obrazową, ewentualne przyjęcie do placówki i decyzję o nieodwracalnym usunięciu zęba. Pacjent może nie wiedzieć, czy tomografia ma służyć realnej ocenie sytuacji i poszukiwaniu najlepszego leczenia, czy jedynie potwierdzeniu decyzji, która została już z góry przyjęta.

Szczególnie problematyczne jest sformułowanie, że przy większej szansie przyjęcia „na 100%” ząb jest do usunięcia. Brzmi to tak, jakby hospitalizacja albo dalsza diagnostyka były powiązane z automatyczną ekstrakcją, a nie z indywidualną oceną wyniku badania. Tymczasem diagnostyka, zwłaszcza bardziej precyzyjna niż USG, powinna służyć ustaleniu stanu faktycznego: lokalizacji zmiany, rozległości infekcji, relacji do struktur anatomicznych i możliwości terapeutycznych. Jeżeli wynik badania nie ma zmienić niczego poza formalnym potwierdzeniem z góry ustalonej ekstrakcji, pacjent może odebrać diagnostykę nie jako szansę na lepszą decyzję, ale jako etap prowadzący do utraty zęba.

To nie znaczy, że lekarz nie mógł zakładać, że przy hospitalizacji ekstrakcja będzie najbardziej prawdopodobna. Mógł. Problemem jest sposób komunikacji. Pacjent powinien usłyszeć różnicę między hipotezą, rekomendacją, koniecznością kliniczną i warunkiem organizacyjnym. Jeżeli ta różnica znika, powstaje chaos decyzyjny. A chaos decyzyjny w prawie medycznym uderza w zgodę poinformowaną.

„Jak się Panu pogorszy”, czyli kiedy system brzmi jak instrukcja czekania na katastrofę.

Cytując lekarza: „Jak się Panu pogorszy, może się Panu dobrze pogorszyć i może Pan wtedy tu karetką przyjechać i wtedy może być Pan już na pewno do szpitala”. Dla pacjenta taki komunikat nie brzmi jak rzetelny plan leczenia. Brzmi bardziej jak opis scenariusza, w którym pomoc staje się bardziej dostępna dopiero po pogorszeniu stanu zdrowia. Pacjent zgłasza się po pomoc właśnie po to, aby do takiego pogorszenia nie dopuścić. Jeżeli słyszy, że po eskalacji objawów będzie „na pewno” bardziej szpitalny, może odebrać to jako przerzucenie ryzyka na siebie.

Taki sposób komunikacji nie musi wynikać ze złej woli. Może wynikać z realiów SOR-u, kryteriów przyjęć, ograniczeń oddziałowych i praktycznej oceny stanu pacjenta. Jednak prawnie i komunikacyjnie jest ryzykowny. Pacjent powinien otrzymać jasne informacje: jaki jest aktualny poziom zagrożenia, jakie objawy alarmowe wymagają natychmiastowego powrotu, jakie leczenie jest możliwe teraz, dlaczego nie jest przyjmowany teraz i jakie są alternatywy. Same słowa o tym, że może wrócić karetką, gdy będzie gorzej, nie budują poczucia bezpieczeństwa. Budują poczucie opuszczenia.

Pacjent nie przyszedł po instrukcję, jak wrócić w gorszym stanie. Przyszedł po pomoc, która miała zapobiec temu, aby ten gorszy stan w ogóle nastąpił.

Zgoda poinformowana i odmowa poinformowana.

Zgoda poinformowana oznacza decyzję pacjenta podjętą po uzyskaniu informacji pozwalających zrozumieć charakter świadczenia, cel, ryzyko, możliwe następstwa, alternatywy i rokowanie. W praktyce oznacza to, że pacjent nie musi znać terminologii medycznej, ale musi rozumieć, na co się zgadza. Jeżeli procedura jest nieodwracalna, jak ekstrakcja zęba, standard informacyjny powinien być szczególnie staranny. Wtedy nie wystarczy wskazać, że „będzie gorzej”, jeżeli pacjent odmówi. Trzeba pokazać pełną mapę wyboru.

Rzadziej mówi się o odmowie poinformowanej, a w tej sprawie to pojęcie jest kluczowe. Pacjent ma prawo odmówić świadczenia, ale jego odmowa powinna być świadoma. Powinien wiedzieć, co może się stać, jeżeli ropień się powiększy, jeżeli zakażenie obejmie sąsiednie przestrzenie, jeżeli pojawi się szczękościsk, gorączka, duszność, trudności w połykaniu albo pogorszenie stanu ogólnego. Z dokumentacji wynika, że pacjentowi zalecono ponowne zgłoszenie się w razie narastania obrzęku, problemów z przełykaniem lub oddychaniem. To ważne. Ale informacja o ryzyku odmowy nie jest jeszcze informacją o alternatywach.

Lekarz powinien umieć powiedzieć: istnieje wariant A, który rekomenduję, bo daje największą szansę opanowania infekcji, praktycznie od razu. Istnieje wariant B, który może być mniej radykalny, ale niesie takie ryzyko. Wariant C uważam za niedopuszczalny, bo zagraża zdrowiu. Dopiero wtedy pacjent rozumie, czy naprawdę stoi przed wyborem, czy tylko przed koniecznością zaakceptowania jednej procedury. Sąd Najwyższy w orzecznictwie dotyczącym obowiązku informacyjnego wskazywał, że jeżeli istnieją alternatywne metody diagnostyczne lub lecznicze, pacjent powinien zostać o nich poinformowany, bo to pacjent ponosi konsekwencje wyboru metody.

Granica między rekomendacją, a naciskiem.

Lekarz ma prawo rekomendować. Ma prawo mówić stanowczo. Ma prawo ostrzegać pacjenta, że jego wybór może być ryzykowny. W sprawach infekcji nie powinien udawać, że zagrożenia nie ma. Jeżeli widzi ryzyko szerzenia się zakażenia, powinien je nazwać. Problem zaczyna się wtedy, gdy rekomendacja przestaje być informacją, a zaczyna być naciskiem, który ma doprowadzić pacjenta do zgody na jedną procedurę.

Presja w medycynie nie zawsze wygląda jak krzyk. Czasem polega na zawężeniu języka. Pacjent słyszy tylko jedno rozwiązanie. Alternatywy nie padają albo są przedstawiane jako nieracjonalne bez wyjaśnienia. Ryzyko odmowy jest eksponowane, a ryzyko proponowanej procedury schodzi na dalszy plan. Pacjent ma poczucie, że jego pytania są przeszkodą, a nie elementem świadomej decyzji. W takiej sytuacji zgoda może formalnie istnieć, ale jej dobrowolność staje się wątpliwa.

W tej sprawie znaczenie ma to, że pacjent pytał o zachowanie zęba, a proponowana procedura była trwała. Im poważniejsza ingerencja, tym większa staranność informacyjna. Usunięcie zęba może być medycznie uzasadnione, ale dla pacjenta oznacza utratę części ciała, późniejsze koszty i możliwe konsekwencje zgryzowe. Pytanie „czy da się inaczej” nie jest fanaberią. Jest pytaniem o istotę decyzji.

Czy wystarczyło USG? Problem staranności diagnostycznej.

Dodatkowe wątpliwości budzi fakt, że przed rekomendacją tak radykalnego i nieodwracalnego rozwiązania nie wykorzystano wszystkich dostępnych możliwości diagnostycznych pozwalających ocenić alternatywne metody leczenia, opierając się zasadniczo na badaniu USG. Nie oznacza to automatycznie, że USG było niewłaściwe. Badanie ultrasonograficzne może być użyteczne przy ocenie tkanek miękkich i zbiorników płynowych. Pytanie brzmi jednak, czy przy decyzji o ekstrakcji zęba, który pacjent chciał zachować, wykonana diagnostyka pozwalała rzeczywiście przesądzić, że mniej radykalna metoda nie ma medycznego sensu.

To jest pytanie do biegłego, nie do publicystycznego wyroku. Prawniczo można jednak wskazać problem: im bardziej nieodwracalna procedura, tym ważniejsze jest wykazanie, że decyzja została poprzedzona należytą oceną. Jeżeli lekarz chce powiedzieć pacjentowi, że ekstrakcja jest konieczna, powinien móc wyjaśnić, czy przemawia za tym obraz kliniczny, wynik badania, dynamika objawów, rokowanie zęba, ryzyko szerzenia zakażenia czy brak możliwości bezpiecznego odroczenia. Sama kategoria konieczności nie powinna zastępować uzasadnienia.

Finalnie ząb został uratowany.

Według relacji pacjenta i dostarczonej dokumentacji medycznej, ząb został finalnie uratowany dzięki antybiotykoterapii, której pacjent od początku się domagał, oraz dzięki dalszemu leczeniu w prywatnej klinice stomatologicznej, gdzie podjęto próbę postępowania zachowawczego zamiast natychmiastowej ekstrakcji. To nie oznacza automatycznie, że wcześniejsza rekomendacja usunięcia zęba była błędem medycznym. Medycyny nie ocenia się wyłącznie z perspektywy późniejszego sukcesu. Decyzje ocenia się według stanu wiedzy, objawów i okoliczności istniejących w chwili ich podejmowania.

Jednak fakt późniejszego zachowania zęba nie może być obojętny. Jeżeli pacjent słyszał, że usunięcie jest konieczne, a potem ząb udało się zachować, powstaje pytanie, co naprawdę oznaczała ta konieczność. Czy była to konieczność bezwzględna, wynikająca z braku jakichkolwiek szans na leczenie zachowawcze. Czy była to konieczność praktyczna, wynikająca z preferowanej w danym miejscu metody opanowania ogniska zakażenia. Czy była to konieczność organizacyjna, bo dana placówka nie oferowała innego postępowania w tym trybie. Każda z tych odpowiedzi prowadzi do innej oceny prawnej.

Finalne uratowanie zęba pokazuje przede wszystkim, że pacjent nie był osobą, która „odmówiła leczenia”. Był osobą, która odmówiła najradykalniejszej metody i domagała się leczenia mniej inwazyjnego. Skoro przy antybiotykoterapii i staranniejszej ocenie stomatologicznej ząb udało się zachować, wcześniejsze przedstawianie ekstrakcji jako rozwiązania koniecznego wymaga szczególnej weryfikacji. Nie chodzi o wygodne ocenianie po fakcie. Chodzi o pytanie, czy przed zaproponowaniem nieodwracalnego usunięcia zęba rzeczywiście rozważono alternatywy i przekazano pacjentowi pełną informację.

Możliwe płaszczyzny odpowiedzialności.

W tej sprawie nie należy pochopnie mówić o jednym błędzie. Rozsądniej jest rozdzielić kilka płaszczyzn. Pierwsza to potencjalny błąd organizacyjny na etapie pierwszego kontaktu, jeżeli pacjent rzeczywiście został odesłany bez badania, świadczenia i dokumentacji. Druga to potencjalny błąd informacyjny, jeżeli pacjent nie otrzymał pełnej informacji o możliwych metodach leczenia i realnych alternatywach. Trzecia to potencjalny problem zgody, jeżeli odmowę ekstrakcji potraktowano zbyt szeroko jako odmowę leczenia. Czwarta to potencjalny problem diagnostyczny lub terapeutyczny, jeżeli rekomendacja ekstrakcji była zbyt radykalna wobec rzeczywistego stanu klinicznego.

Błąd organizacyjny dotyczy sposobu funkcjonowania podmiotu leczniczego. Może polegać na braku właściwej kwalifikacji, odesłaniu bez badania, braku ciągłości informacji, braku konsultacji albo nieudokumentowaniu kontaktu. Błąd informacyjny dotyczy niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązku poinformowania pacjenta. Błąd terapeutyczny dotyczy wyboru albo wykonania leczenia. W tej sprawie ocena czy ekstrakcja była medycznie konieczna, wymagałaby wiadomości specjalnych, a więc opinii biegłego z zakresu stomatologii, chirurgii szczękowo-twarzowej lub dziedziny pokrewnej.

Trzeba również odróżnić błąd od powikłania i od różnicy zdań terapeutycznych. Nie każda radykalna rekomendacja jest błędem. Nie każde późniejsze powodzenie innej metody oznacza, że poprzedni lekarz postąpił wadliwie. Prawnie istotne jest jednak to, czy pacjent został włączony w proces ważenia ryzyka. Jeżeli nie, sprawa przestaje być tylko medycznym sporem o metodę. Staje się sporem o autonomię pacjenta.

Możliwe naruszenia praw pacjenta.

Pierwsze możliwe naruszenie dotyczy prawa do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej, wynikającego z art. 6 ustawy o prawach pacjenta. Jeżeli pacjent został odesłany bez właściwej oceny, powstaje pytanie o staranność organizacyjną i medyczną. Drugie możliwe naruszenie dotyczy art. 7 tej ustawy oraz art. 15 ustawy o działalności leczniczej, jeżeli pacjent potrzebował natychmiastowego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia. Trzecie możliwe naruszenie dotyczy prawa do informacji z art. 9 ustawy o prawach pacjenta oraz art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Czwarte możliwe naruszenie dotyczy prawa do zgody lub odmowy zgody na określone świadczenie, wynikającego z art. 16 ustawy o prawach pacjenta i art. 32 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Piąte dotyczy godności pacjenta, o której mowa w art. 20 ustawy o prawach pacjenta. Godność w medycynie nie sprowadza się do intymności badania. Obejmuje także sposób komunikacji, traktowanie pytań pacjenta i respektowanie tego, że pacjent decyduje o nieodwracalnej ingerencji w swoje ciało. Szóste dotyczy dokumentacji medycznej, zwłaszcza art. 23 do art. 30a ustawy o prawach pacjenta.

Dlaczego ta sprawa jest większa niż jeden ząb?

Na pierwszy rzut oka można powiedzieć: pacjent miał stan zapalny, lekarze proponowali usunięcie zęba, pacjent się nie zgodził. Taki opis jest jednak zbyt płaski. W rzeczywistości chodzi o to, jak system ochrony zdrowia traktuje pacjenta, który nie odmawia pomocy, ale nie zgadza się na najbardziej radykalną procedurę. Czy taki pacjent jest partnerem rozmowy, czy problemem do wpisania w dokumentację. Czy jego pytanie o alternatywę jest normalnym elementem świadomej decyzji, czy przeszkodą organizacyjną.

Sprawa pokazuje również znaczenie języka. „Pacjent nie wyraża zgody na zaproponowane leczenie” brzmi inaczej niż „pacjent nie wyraża zgody na ekstrakcję zęba i deklaruje wolę leczenia zachowawczego”. Pierwsze zdanie może sugerować szeroką odmowę. Drugie pokazuje rzeczywisty problem decyzyjny. Język dokumentacji nie jest niewinny. Może opisać fakt albo zbudować narrację. A narracja w prawie medycznym często decyduje o tym, czy pacjent będzie widziany jako osoba dochodząca swoich praw, czy jako ktoś, kto sam utrudnił leczenie.

To jest także sprawa o zaufanie. Przerażony pacjent, który w ciągu jednego dnia trafia do kolejnych placówek, w jednej nie zostaje udokumentowany, w drugiej słyszy o pilnej konsultacji, w trzeciej o konieczności usunięcia zęba, a później finalnie zachowuje ząb prywatnie, może poczuć, że musiał ratować nie tylko ząb, ale i własną decyzyjność. Dla systemu to powinien być sygnał ostrzegawczy. Pacjent nie powinien czuć, że musi walczyć o prawo do pytania: czy naprawdę nie da się inaczej.

Definicje potrzebne do zrozumienia sprawy.

Świadczenie zdrowotne to działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia. W tej sprawie świadczeniem była ocena pacjenta, konsultacja specjalistyczna, badanie USG, ewentualne nacięcie, drenaż, antybiotykoterapia i proponowana ekstrakcja. Zgoda poinformowana to zgoda udzielona po otrzymaniu przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, możliwych metodach leczenia, ryzykach i rokowaniu. Odmowa poinformowana to świadoma odmowa konkretnej procedury po otrzymaniu takich informacji.

Ekstrakcja oznacza usunięcie zęba. Drenaż oznacza stworzenie drogi odpływu treści ropnej. Ropień to ograniczony zbiornik ropy powstały w przebiegu zakażenia. Zbiornik podokostnowy to nagromadzenie treści zapalnej pod okostną, czyli błoną pokrywającą kość. Leczenie zachowawcze oznacza próbę zachowania zęba przy użyciu metod mniej radykalnych niż jego usunięcie, o ile pozwala na to stan kliniczny. Błąd informacyjny oznacza naruszenie obowiązku przekazania pacjentowi informacji potrzebnych do świadomej decyzji. Błąd organizacyjny oznacza wadliwe funkcjonowanie systemu udzielania świadczeń, które utrudnia pacjentowi uzyskanie należytej pomocy.

Konkluzja: nie odmówił leczenia, odmówił utraty zęba bez realnej rozmowy.

Najważniejsze pytanie nie brzmi, czy pacjent odmówił leczenia. Tak postawione pytanie jest zbyt szerokie i może prowadzić do fałszywej odpowiedzi. Właściwe pytanie brzmi: czego dokładnie pacjent odmówił, jakie informacje otrzymał czy poznał alternatywy i czy jego decyzja była rzeczywiście świadoma. Z opisu sprawy i dokumentacji wynika, że pacjent nie zgodził się na ekstrakcję, ponieważ chciał leczyć ząb zachowawczo. To nie jest to samo co odmowa pomocy.

Lekarz miał prawo rekomendować ekstrakcję, jeżeli uważał ją za najbezpieczniejszą. Miał prawo ostrzegać przed pogorszeniem. Miał prawo odmówić wykonania metody, która w jego ocenie była medycznie niewłaściwa. Ale pacjent miał prawo do pełnej informacji, do pytań, do odmowy konkretnej procedury i do dokumentacji oddającej rzeczywisty zakres jego decyzji. W prawie medycznym to właśnie szczegóły decydują o tym, czy pacjent był uczestnikiem leczenia, czy tylko adresatem komunikatu.

Finalne zachowanie zęba nie jest automatycznym wyrokiem przeciwko lekarzom. Jest jednak mocnym pytaniem o to, czy pacjentowi wcześniej przedstawiono pełny obraz możliwych rozwiązań. W tej historii prawdziwy problem nie polega na tym, że lekarz zaproponował ekstrakcję. Problem polega na tym, czy pacjent miał realną szansę zrozumieć, dlaczego proponuje się właśnie ją, czy istnieje mniej radykalna droga i jakie ryzyko niesie każdy wybór. Bo najtaniej było wyrwać. Najtrudniej było dać pacjentowi wybór, który nie był tylko pozorem.

Autor: mgr prawa Karolina Zuzanna Zdrojek

Niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej.

bibliografia:

• Art. 6, 7, 8, 9, 16, 20, od 23 do 30a ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
• Art. 4, 31, 32 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
• Art. 15 ustawy o działalności leczniczej
• Art. 162 Kodeksu karnego
• Wyrok Sądu Najwyższego z 16 maja 2012 r., III CSK 227/11
• Wyrok Sądu Najwyższego z 24 września 2015 r., V CSK 738/14
• zdjęcie https://www.magnific.com

a nadto: dokumentacja medyczna Pacjenta oraz nagrania dźwiękowe